附带民事起诉状（附带民事诉讼案件用）

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附带民事诉讼原告人<?xml:namespace prefix = o ns = 'urn:schemas-microsoft-com:office:office' />

附带民事诉讼被告人

诉讼请求

事实与理由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　　此致

　人民法院

附：本诉状副本______份

附带民事诉讼原告人：____　　　

______年______月______日

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